Integrando la Práctica Basada en la Evidencia (en la Ciencia)

Tríada de la Práctica Basada en la Evidencia

Todo profesional sanitario, médic@, enfermer@, farmacéutic@, fisioterapeuta, psicólogo,…pero también los directores y gestores, tienen la necesidad constante de tomar decisiones que afectan a la salud de las personas. En demasiadas ocasiones estas decisiones suelen sustentarse en recursos que la experiencia nos han demostrado que son de poca confianza; recursos como la eminencia, vehemencia, elocuencia, providencia, timidez, nerviosismo, certeza,…De todos estos recursos utilizados, la Práctica Basada en la Evidencia (PBE), es decir, en la evidencia científica, es el que nos aporta mayor confianza para tomar las decisiones más óptimas para cada paciente, como vimos en el experimento realizado en el hospital de Donostia y publicado en 2015 (1) en el que se demostró la eficacia (reducción de mortalidad) y eficiencia de la PBE en comparación a la práctica habitual. Continue reading

Nuestra incapacidad para calcular probabilidades diagnósticas ya tiene cura !!

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Los sanitarios, independientemente de la profesión, el género, la edad, los años de experiencia o la especialidad clínica, tenemos un serio problema con el cálculo estadístico, una incapacidad para pensar con números que representan incertidumbres; es lo que en inglés se conoce como statistical innumeracy. Esta habilidad con el cálculo estadístico la necesitamos para estimar la probabilidad de una enfermedad después de una prueba diagnóstica; es una habilidad clínica básica que guía las decisiones sobre la realización de más pruebas y/o de iniciar un tratamiento específico. Disponemos de muchos estudios que indican que nuestras habilidades para interpretar datos cuantitativos de la literatura médica son muy limitadas, y por si esto fuera poco, somos muy poco conscientes de esta limitación. Continue reading

La precisión de los resultados y su relevancia clínica

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Con esta entrada intentaremos resolver las siguientes dudas:

  • ¿Por qué fijarnos en los Intervalos de Confianza?
  • ¿Qué aportan los Intervalos de Confianza en la precisión de los resultados?
  • ¿La precisión de los resultados condiciona la interpretación de la Relevancia Clínica?
  • ¿La Relevancia Clínica condiciona la toma de decisiones?

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Mejorando la publicación de las guías

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Como todo estudio médico-científico, para que sus resultados y conclusiones sean válidas y aplicables, primero es necesario que se fundamente en un proyecto de investigación sólido. Con esta finalidad diferentes grupos de investigación están elaborando herramientas que ayudan a elaborar estos proyectos siguiendo una metodología sistemática que pretende evitar los errores más comunes en estas fases de la investigación. Por ejemplo, tenemos la declaración SPIRIT 2013 para la elaboración de protocolos de ensayos clínicos, o la declaración PRISMA-P para las revisiones sistemáticas/metanálisis. Continue reading

El AGREE II y la calidad de las Guías de Práctica Clínica

No todos los documentos o artículos que encuentres en los que en el título puedas leer “…guía…” o “…guía clínica…” o  “…consensus statements…” o “…expert advice…” o  “…practice bulletins…”  son en realidad Guías de Práctica Clínica (GPC).

El IOM (1) distingue dos tipos de guías clínicas: las que se han elaborado con una metodología rigurosa, transparente y basada en la evidencia, de las que no. Las primeras son las GPC basada en la evidencia, que se caracterizan por:

  • Detallar explícitamente la estrategia de búsqueda en al menos una base de datos
  • Calificar el nivel o calidad de las evidencias encontradas
  • Describir la fuerza de las recomendaciones que elaboran
  • Detallar las características del panel de autores

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Evaluando la validez externa de un estudio

La validez interna de un estudio se refiere al grado en que sus resultados son válidos (libres de errores sistemáticos y factores de confusión) para la población que realmente ha sido estudiada.

Validez externa (ingl: external validity o generalizability) es la capacidad de extrapolación de los resultados de un estudio concreto a poblaciones diferentes a las evaluadas, o a entornos con distintas condiciones, o con otras circunstancias (normalmente a las situaciones asistenciales habituales en la práctica clínica), o su generalización a poblaciones más amplias.

Siempre es un paso difícil, aunque extremadamente importante, de la lectura crítica de la literatura médica. No es una tarea mecánica que se derive simplemente de un solo estudio o de una prueba estadística, sino que requiere un juicio de valor, es especulativo, y es el fin último de la ciencia: plantear formulaciones universales sobre cómo funciona la naturaleza.

A efectos prácticos, en una lectura crítica nos podríamos cuestionar: ¿Estos resultados obtenidos en mi muestra ¿son un reflejo fiel de lo que ocurre en la población general? o, lo que es lo mismo, si hubiera estudiado toda la población, ¿hubiera obtenido los mismos resultados que en esta muestra? Continue reading

La Práctica Basada en la Evidencia en el profesional sanitario del siglo XXI

En la práctica clínica diaria, no todos los pacientes reciben los cuidados más óptimos en cada momento, en parte a causa de lo que se conoce como “variaciones sistemáticas injustificadas de la práctica clínica”. Una razón es que los profesionales sanitarios no siempre son capaces de interpretar las evidencias de las publicaciones científicas, y por tanto, estas no se trasladan a la práctica clínica.

En el proyecto “Atlas de Variaciones de la Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud” evalúa la asistencia sanitaria recibida por más de 45 millones de españoles en 203 áreas sanitarias de las 17 Comunidades Autónomas para describir las variaciones injustificadas de la práctica médica. enlace  Continue reading

Crees que podemos confiar en la mayoría de ensayos clínicos publicados?

Análisis de la calidad de los ensayos clínicos publicados en revistas dermatológicas publicadas en español entre 1997 y 2012. Actas Dermosifiliogr. 2016;107(1):44-54     enlace pdf

Los ensayos clínicos aleatorizados son la piedra angular que mejor nos permite conocer los efectos (eficacia y seguridad) de una intervención, y de esta manera, poder decidir con evidencias científicas qué tratamientos son recomendables para cada problema de salud concreto. Esto se defiende siempre que el ensayo clínico cumpla con los requisitos preestablecidos de calidad y rigor metodológico en su diseño y ejecución.

Hace escasas semanas se publicó este estudio de Sanclemente 2016, en el que se pretende analizar la calidad metodológica de los ensayos clínicos aleatorizados publicados en revistas especializadas en dermatología y en español entre el 1997 y 2012, con la hipótesis de que hay serias limitaciones metodológicas en este tipo de estudios que comprometen su calidad, y por tanto, la fiabilidad de sus resultados y conclusiones.

Se trata de un estudio transversal y descriptivo, en el que a partir de una búsqueda sistemática en revistas de dermatología en español entre 1997 y 2012, se identificó los ensayos clínicos publicados en estas revistas y se evaluó su calidad metodológica utilizando la herramienta de evaluación de riesgo de sesgos de la Colaboración Cochrane basada en dominios.

Resultados y conclusiones:

Sesgos y dominios

VolumenSe identifican muy pocos ensayos clínicos, solo 70 en 21 revistas entre 1997 y 2012.

Riesgo de sesgoLa mayoría de los ensayos clínicos identificados son considerados de alto riesgo de sesgo ya que no aportan la mínima información necesaria para poder evaluar cada una de las fuentes de sesgo. Solo una pequeña proporción son considerados de bajo riesgo de sesgo.

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FinanciamientoSolo 15 ensayos (21%) describieron las fuentes de financiamiento recibidas, y de estos, solo uno lo hizo de manera correcta.

Conflicto de interesesSolo 5 ensayos (7%) describieron los posibles conflictos de intereses, y de estos, solo uno lo hizo correctamente.

Variables de resultado relevantes para el pacienteSolo un ensayo incorpora la calidad de vida como variable de resultado en el ensayo

Declaración CONSORTSolo una de las revistas requería a los autores el cumplimiento de las declaración CONSORT para la publicación de ensayos clínicos.

 

Comentario

A pesar de que este estudio está muy centrado en el análisis de la producción científica en español en el campo de la dermatología, no ha tenido en cuenta la posible publicación de estudios similares en las revistas generalistas españolas o latinoamericanas. Esta situación impide generalizar las conclusiones a todos los ensayos clínicos sobre dermatología publicados en español .

Teniendo esto en cuenta, impresionan y preocupan estos hallazgos y nos invade la duda de si esta situación de pobreza científica identificada es exclusiva del ámbito de estudio de estos ensayos, o si por contra, es mucho más generalizada e invade muchos otros campos de la salud.

 Xavier Basurto (xbasurto@girtual.com)

www.girtual.com

Guías de Práctica Clínica: calidad y concordancia

Critical Appraisal of International Guidelines for the Management of Diabetic Neuropathy: Is There Global Agreement in the Internet Era? Int J Endocrinol. 2015;2015:519032

Este artículo, publicado en el International Journal of Endocrinology a mediados de 2015, pretende, a partir de una selección de guías de práctica clínica (GPC) sobre el manejo de neuropatía diabética, evaluar la calidad de las GPC y la concordancia de las recomendaciones entre las diferentes GPC identificadas.

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Sobre la calidad de las GPC, a partir de las recomendaciones sobre el manejo de los síntomas de neuropatía diabética (pág.9, tabla 7), destaca que solo 3 de las 13 guías incluídas pueden considerarse altamente recomendables, al obtener un porcentaje >60% en el instrumento AGREE II. El dominio con peor puntuación media es el dominio 5, que hace referencia a la aplicabilidad de las guías.

Sobre la concordancia de las recomendaciones, evaluando solo las recomendaciones sobre el manejo del dolor en la neuropatía diabética (pág 6, tabla 3), destacamos la gran discrepancia entre las diferentes GPC respecto a las recomendaciones de cada uno de los fármacos analgésicos mencionados. En el texto (pág.10, punto 4.3) nos informa que incluso partiendo de las mismas evidencias científicas,  diferentes GPC dan recomendaciones opuestas para un mismo fármaco. 

En vistas a los resultados de esta revisión, a pesar de que solo recoge GPC en inglés y que se centra sobre un problema de salud concreto, no sería demasiado aventurado pensar que la mayoría de la guías que utilizamos actualmente en la práctica asistencial carecen de las propiedades necesarias para asegurar su calidad, y por tanto, su confianza y efectividad. Estas limitaciones pueden ser condicionantes importantes que justifiquen la dificultad que tenemos en la implementación de las GPC en la práctica asistencial.

Qué podemos hacer los lectores y usuarios de estas guías para paliar estas limitaciones? Mejorar nuestras habilidades en la lectura crítica de GPC, y de esta manera ser capaces de identificar y seleccionar las mejores guías para basar nuestra asistencia sanitaria en las mejores evidencias disponibles.

 

Xavier Basurto (xbasurto@girtual.com)

www.girtual.com

¿Crees que la mayoría de Guías utilizadas son “recomendables”?

Arch Intern Med. 2012;172(21):1628-1633 link

Calidad metodológica ⇒ La mitad de las GPC publicadas no cumplen ni la mitad de las recomendaciones de calidad.

Validez (sesgo) ⇒ La mayoría de las GPC, no aportan información sobre conflictos de intereses. Cuando sí aportan esta información, un 70-90% de los autores declaran tener conflictos de intereses.

Conclusión: Es necesario saber leer las GPC para poder identificar aquellas guías con menos limitaciones.

 

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