¿Aumentar supervivencia sin reducir mortalidad? Sí, es posible


Cuando leemos un documento o un estudio sobre la efectos de un programa de cribado para el diagnóstico precoz de una enfermedad tenemos que prestar mucha atención a las variables de resultados que utilizan para describir su eficacia. No es lo mismo hablar de supervivencia que de mortalidad. La diferencia en el contexto de un cribado poblacional es radical, y no es percibida ni comprendida por la mayoría de profesionales de la salud (1). Somos estadísticamente analfabetos, incluso los recientemente graduados residentes (2). Las consecuencias de esta ignorancia la sufren los pacientes, que aceptan pruebas y tratamientos sin poder estar correctamente informados sobre las expectativas.

Los sesgos del cribado

Al hacer la lectura crítica de un documento que trate el tema del cribado poblacional tenemos que tener en cuenta el riesgo de tres sesgos específicos (3):

Sesgo de participación

Sabemos que las personas que participan en un programa de cribado para un diagnóstico precoz de una enfermedad no son representativas de toda la población diana. A diferencia de los que rechazan su participación o no tienen acceso al cribado, los que sí participan en las medidas preventivas suelen gozar de mejor salud. Este proceso de lead time and overdiagnosis bias article sobre APautoselección puede suponer una desviación en los resultados estadísticos sobre la eficacia de la medida preventiva (3).

Sesgo por adelanto de diagnóstico (lead-time bias)

En un programa de detección precoz observamos que la enfermedad estudiada es diagnosticada antes de que se manifieste clínicamente. Esto implica un avance en la fecha del diagnóstico pero no necesariamente un beneficio para la persona. Aumentamos la supervivencia (sobreestimamos los beneficios), a expensas de alargar el período pre-sintomático, pero no necesariamente se retrasa la fecha de fallecimiento.  

Sobrediagnóstico o sesgo por duración de la enfermedad (lengh-time bias)

El hecho de buscar una enfermedad antes de que esta se manifieste conlleva que las formas más benignas, de más lenta evolución, menos agresivas, las que nunca hubieran dado síntomas ni producir enfermedad ni mortalidad, ahora sean diagnosticadas y tratadas estadísticamente en el mismo paquete que las formas más agresivas y letales. Estas formas benignas no deberían contabilizarse igual ya que no influyen en la salud de la persona y lo único que conseguimos es sesgar las estadísticas de mortalidad de la enfermedad.

Necesitamos ensayos clínicos para evaluar los cribados

Para reducir la influencia de estos sesgos en un estudio que evalúe el pronóstico de un programa de detección precoz tenemos que recurrir al ensayo clínico aleatorizado. Este asignará a los participantes en grupos con características similares durante el proceso de detección precoz (cribado) y su posterior tratamiento. La variable de respuesta que tendremos que evaluar en el ensayo clínico es la mortalidad. Solo de esta manera podremos confiar en los resultados publicados sobre un programa de cribado.

Mortalidad o supervivencia ?

Cuando leemos e informamos a la población sobre el pronóstico de los programas de diagnóstico precoz tenemos que centrarnos en la mortalidad y no en la supervivencia. La tasa o índice de supervivencia (survival rate) es el número o porcentaje de personas vivas transcurrido un determinado tiempo del diagnóstico, p.ej 5 años. Lo que permite la detección precoz es avanzar la fecha del diagnóstico, alargando el tiempo en que la persona está diagnosticada pero asintomática. Teniendo en cuenta este periodo asintomático en el cálculo de la supervivencia, es lógico deducir que el cribado aumenta la supervivencia. Exagerando, si pudiéramos diagnosticar el cáncer en el preciso momento que se produce la primera mutación genética, lograríamos una supervivencia a los 5 años del 100% en la mayoría de los cánceres.

Utilizando la supervivencia para informar de los beneficios de un cribado poblacional estamos dando por hecho que el diagnóstico un precoz implica un mejor pronóstico. No podemos corroborar esta suposición de forma generalizada. En el caso del cribado poblacional de cáncer de mama, el diagnóstico precoz aumenta la supervivencia a los 5 años sin reducir la mortalidad.

La tasa o índice de mortalidad (death rate) es una estimación de la proporción de una población que muere durante un periodo de tiempo especificado, p.ej 7,6 muertes por 1000 personas y año (se expresa también como 7,6 ‰ y año) es la tasa mortalidad mundial en personas adultas (enlace). En España la mortalidad por cáncer de mama es de 17 muertes por 100.000 mujeres cada año, en Estados Unidos es de 22. En el caso del cribado para el diagnóstico precoz del cáncer de mama, se consigue aumentar la supervivencia a los 5 años, alargando el periodo asintomático, pero la mortalidad global y la mortalidad por cáncer en el grupo de mujeres que participan en este programa de cribado no se reduce respecto a las que no participan. Sí se reduce la mortalidad por cáncer de mama, pero las cifras son las siguientes:

Entre las mujeres que SÍ han participado del programa de cribado (mamografía cada 2 años durante 10 años) hay 4 muertes por cada 1000 (0,4%) mujeres entre 50 a 69 años, mientras que entre las que NO participan en el cribado tenemos 5 muertes por cada 1000 (0,5%) mujeres en 10 años. El efecto real absoluto (Reducción Absoluta del Riesgo o RAR) del programa de cribado es de 1 muerte evitada por cada 1000 (0,1%) mujeres de 50 a 69 años que siguen el programa de cribado durante 10 años.

En muchas ocasiones, (enlace) estos resultados se malinterpretan si se presentan de otra engañosa, por ejemplo utilizando valores relativos en vez de los absolutos. Con los mismos datos (reducción de 5 a 4 muertes) podemos comunicar una “engañosa” reducción de la mortalidad del 20% calculando la Reducción Relativa del Riesgo o RRR.

Poder reducir una muerte tiene su coste: por cada muerte por cáncer de mama evitada, tendremos a 10 mujeres en tratamiento (quimioterapia, radioterapia, cirugía,…) por un cáncer de mama “benigno”, de los que nunca hubiera dado clínica por su lento crecimiento o su baja agresividad. Es el problema del sobrediagnóstico. Estos tipos de cáncer “benignos” también los encontramos en el tiroides, próstata y la piel, y los programas de cribado también son una fuente de sobrediagnóstico importante.

Esencial recordar que…

La reducción de mortalidad en un ensayo clínico es la única variable de resultado que puede corroborar que un cribado poblacional salva vidas (1). Los resultados expresados como tasa de supervivencia sobreestiman los beneficios del cribado al estar sesgados por el sobrediagnóstico y el sesgo por adelanto de diagnóstico (lead-time bias).

Para saber más sobre el tema – Bibliografia –

  1. Wegwarth O. Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Ann Intern Med [Internet]. 2012 Mar 6;156(5):340. enlace
  2. Wegwarth O. Statistical Illiteracy in Residents: What They Do Not Learn Today Will Hurt Their Patients Tomorrow. J Grad Med Educ [Internet]. 2013 Jun;5(2):340–1. enlace
  3. Pallás JMA, Villa JJ. Métodos de investigación clínica y epidemiológica [Internet]. Segunda. Madrid: Elsevier; 2004. 393 p. enlace
  4. Bravo R. Los folletos informativos sobre la detección de cáncer. 2014. enlace
  5. Gérvas J. Mamografías y cáncer de mama. Información imprescindible [Internet]. Equipo Cesca. 2014 [cited 2017 Oct 24]. enlace
  6. Centro Nórdico Cochrane. La mamografía como método de cribado para detectar el cáncer de mama. 2012. enlace
  7. Nordic Cochrane Centre. Mammography screening does not work and leads to substantial overdiagnosis. 2017. enlace

Xavier Basurto     xbasurto@girtual.com    www.girtual.com

newsletter-button

Si quieres estar al día de los post que vamos publicando y sobre los cursos que organizamos, inscríbete al boletín electrónico que publicamos en Girtual




Tus datos personales se incorporarán al fichero Boletín electrónico, de titularidad de Girtual SCP, para la gestión de suscripciones y el envío del boletín de la empresa. En cualquier momento puedes modificar tus datos o darte de baja enviándonos un mail a info@girtual.com

 

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos necesarios están marcados *

Puedes usar las siguientes etiquetas y atributos HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>