DianaSalud, el metabuscador de la Slow Medicine

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En los últimos años estamos viendo muchas iniciativas encaminadas a identificar prácticas clínicas de poco valor, prácticas que no tienen suficiente apoyo científico, y a promover recomendaciones para evitar su realización o para que no se realicen de forma rutinaria.

Algunas de estas iniciativas o campañas son la “Do not do recommendations” de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la “Choosing Wisely” establecida por la Junta Americana de Medicina Interna (ABIM), la “Too much medicine” del British Medical Journal, la “Less is more” de “JAMA Internal Medicine” o la iniciativa catalana “Essencial” de la ”Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya” (AQuAS). Continue reading

El AGREE II y la calidad de las Guías de Práctica Clínica

No todos los documentos o artículos que encuentres en los que en el título puedas leer “…guía…” o “…guía clínica…” o  “…consensus statements…” o “…expert advice…” o  “…practice bulletins…”  son en realidad Guías de Práctica Clínica (GPC).

El IOM (1) distingue dos tipos de guías clínicas: las que se han elaborado con una metodología rigurosa, transparente y basada en la evidencia, de las que no. Las primeras son las GPC basada en la evidencia, que se caracterizan por:

  • Detallar explícitamente la estrategia de búsqueda en al menos una base de datos
  • Calificar el nivel o calidad de las evidencias encontradas
  • Describir la fuerza de las recomendaciones que elaboran
  • Detallar las características del panel de autores

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Evaluando la validez externa de un estudio

La validez interna de un estudio se refiere al grado en que sus resultados son válidos (libres de errores sistemáticos y factores de confusión) para la población que realmente ha sido estudiada.

Validez externa (ingl: external validity o generalizability) es la capacidad de extrapolación de los resultados de un estudio concreto a poblaciones diferentes a las evaluadas, o a entornos con distintas condiciones, o con otras circunstancias (normalmente a las situaciones asistenciales habituales en la práctica clínica), o su generalización a poblaciones más amplias.

Siempre es un paso difícil, aunque extremadamente importante, de la lectura crítica de la literatura médica. No es una tarea mecánica que se derive simplemente de un solo estudio o de una prueba estadística, sino que requiere un juicio de valor, es especulativo, y es el fin último de la ciencia: plantear formulaciones universales sobre cómo funciona la naturaleza.

A efectos prácticos, en una lectura crítica nos podríamos cuestionar: ¿Estos resultados obtenidos en mi muestra ¿son un reflejo fiel de lo que ocurre en la población general? o, lo que es lo mismo, si hubiera estudiado toda la población, ¿hubiera obtenido los mismos resultados que en esta muestra? Continue reading

La Práctica Basada en la Evidencia en el profesional sanitario del siglo XXI

En la práctica clínica diaria, no todos los pacientes reciben los cuidados más óptimos en cada momento, en parte a causa de lo que se conoce como “variaciones sistemáticas injustificadas de la práctica clínica”. Una razón es que los profesionales sanitarios no siempre son capaces de interpretar las evidencias de las publicaciones científicas, y por tanto, estas no se trasladan a la práctica clínica.

En el proyecto “Atlas de Variaciones de la Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud” evalúa la asistencia sanitaria recibida por más de 45 millones de españoles en 203 áreas sanitarias de las 17 Comunidades Autónomas para describir las variaciones injustificadas de la práctica médica. enlace  Continue reading

La maniobra de Valsalva modificada en urgencias incrementa la reversión a ritmo sinusal de la taquicardia suprventricular y reduce el uso de antiarrítmicos

Artículo original

Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet [Internet]. 2015 Oct;386(10005):1747–53. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673615614854

 

Resumen estructurado

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Crees que podemos confiar en la mayoría de ensayos clínicos publicados?

Análisis de la calidad de los ensayos clínicos publicados en revistas dermatológicas publicadas en español entre 1997 y 2012. Actas Dermosifiliogr. 2016;107(1):44-54     enlace pdf

Los ensayos clínicos aleatorizados son la piedra angular que mejor nos permite conocer los efectos (eficacia y seguridad) de una intervención, y de esta manera, poder decidir con evidencias científicas qué tratamientos son recomendables para cada problema de salud concreto. Esto se defiende siempre que el ensayo clínico cumpla con los requisitos preestablecidos de calidad y rigor metodológico en su diseño y ejecución.

Hace escasas semanas se publicó este estudio de Sanclemente 2016, en el que se pretende analizar la calidad metodológica de los ensayos clínicos aleatorizados publicados en revistas especializadas en dermatología y en español entre el 1997 y 2012, con la hipótesis de que hay serias limitaciones metodológicas en este tipo de estudios que comprometen su calidad, y por tanto, la fiabilidad de sus resultados y conclusiones.

Se trata de un estudio transversal y descriptivo, en el que a partir de una búsqueda sistemática en revistas de dermatología en español entre 1997 y 2012, se identificó los ensayos clínicos publicados en estas revistas y se evaluó su calidad metodológica utilizando la herramienta de evaluación de riesgo de sesgos de la Colaboración Cochrane basada en dominios.

Resultados y conclusiones:

Sesgos y dominios

VolumenSe identifican muy pocos ensayos clínicos, solo 70 en 21 revistas entre 1997 y 2012.

Riesgo de sesgoLa mayoría de los ensayos clínicos identificados son considerados de alto riesgo de sesgo ya que no aportan la mínima información necesaria para poder evaluar cada una de las fuentes de sesgo. Solo una pequeña proporción son considerados de bajo riesgo de sesgo.

riesgo de sesgo evaluado

FinanciamientoSolo 15 ensayos (21%) describieron las fuentes de financiamiento recibidas, y de estos, solo uno lo hizo de manera correcta.

Conflicto de interesesSolo 5 ensayos (7%) describieron los posibles conflictos de intereses, y de estos, solo uno lo hizo correctamente.

Variables de resultado relevantes para el pacienteSolo un ensayo incorpora la calidad de vida como variable de resultado en el ensayo

Declaración CONSORTSolo una de las revistas requería a los autores el cumplimiento de las declaración CONSORT para la publicación de ensayos clínicos.

 

Comentario

A pesar de que este estudio está muy centrado en el análisis de la producción científica en español en el campo de la dermatología, no ha tenido en cuenta la posible publicación de estudios similares en las revistas generalistas españolas o latinoamericanas. Esta situación impide generalizar las conclusiones a todos los ensayos clínicos sobre dermatología publicados en español .

Teniendo esto en cuenta, impresionan y preocupan estos hallazgos y nos invade la duda de si esta situación de pobreza científica identificada es exclusiva del ámbito de estudio de estos ensayos, o si por contra, es mucho más generalizada e invade muchos otros campos de la salud.

 Xavier Basurto (xbasurto@girtual.com)

www.girtual.com

Lista de comprobación iCAHE sobre la calidad de las Guías de Práctica Clínica

La herramienta más utilizada para valorar la calidad de una GPC es el AGREE II, pero esta herramienta que se creó inicialmente con finalidad investigadora. Esto condiciona que se requiera demasiado tiempo para poder ser utilizada en nuestra concurrida práctica asistencial, y además, son necesarios 2 o más evaluadores para poder cualificar cada guía.

A partir de estas limitaciones, el International Centre for Allied Health Evidence (iCAHE) de la University of South Australia, ha estado trabajando en la elaboración de una nueva herramienta, el iCAHE Guideline Quality Check List. Esta lista de comprobación es una herramienta más sencilla y más rápida de utilizar por varios motivos: solo se requiere un profesional, y no los 2 mínimos necesarios en el AGREE II, para evaluar una guía. Además, cada respuesta es dicotómica (Sí=1, No=0), a diferencia del AGREE II en el que cada respuesta requiere decidir una puntuación que va entre 1 y 7. Y como última ventaja, no precisa ningún cálculo complejo para generar una calificación final, a diferencia del AGREE II.

La validación de esta herramienta se está llevando a cabo desde hace poco tiempo con la publicación de la prueba piloto por Grimmer¹ en 2014 con unos buenos resultados iniciales al compararla con el AGREE II.

A continuación adjuntamos una traducción libre de la lista de comprobación original.

iCAHE Guideline Quality Check list quadre

¹Grimmer et al. BMC Medical Research Methodology 2014,14:63  enlace

Xavier Basurto (xbasurto@girtual.com)

www.girtual.com

Guías de Práctica Clínica: calidad y concordancia

Critical Appraisal of International Guidelines for the Management of Diabetic Neuropathy: Is There Global Agreement in the Internet Era? Int J Endocrinol. 2015;2015:519032

Este artículo, publicado en el International Journal of Endocrinology a mediados de 2015, pretende, a partir de una selección de guías de práctica clínica (GPC) sobre el manejo de neuropatía diabética, evaluar la calidad de las GPC y la concordancia de las recomendaciones entre las diferentes GPC identificadas.

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Sobre la calidad de las GPC, a partir de las recomendaciones sobre el manejo de los síntomas de neuropatía diabética (pág.9, tabla 7), destaca que solo 3 de las 13 guías incluídas pueden considerarse altamente recomendables, al obtener un porcentaje >60% en el instrumento AGREE II. El dominio con peor puntuación media es el dominio 5, que hace referencia a la aplicabilidad de las guías.

Sobre la concordancia de las recomendaciones, evaluando solo las recomendaciones sobre el manejo del dolor en la neuropatía diabética (pág 6, tabla 3), destacamos la gran discrepancia entre las diferentes GPC respecto a las recomendaciones de cada uno de los fármacos analgésicos mencionados. En el texto (pág.10, punto 4.3) nos informa que incluso partiendo de las mismas evidencias científicas,  diferentes GPC dan recomendaciones opuestas para un mismo fármaco. 

En vistas a los resultados de esta revisión, a pesar de que solo recoge GPC en inglés y que se centra sobre un problema de salud concreto, no sería demasiado aventurado pensar que la mayoría de la guías que utilizamos actualmente en la práctica asistencial carecen de las propiedades necesarias para asegurar su calidad, y por tanto, su confianza y efectividad. Estas limitaciones pueden ser condicionantes importantes que justifiquen la dificultad que tenemos en la implementación de las GPC en la práctica asistencial.

Qué podemos hacer los lectores y usuarios de estas guías para paliar estas limitaciones? Mejorar nuestras habilidades en la lectura crítica de GPC, y de esta manera ser capaces de identificar y seleccionar las mejores guías para basar nuestra asistencia sanitaria en las mejores evidencias disponibles.

 

Xavier Basurto (xbasurto@girtual.com)

www.girtual.com

¿Crees que la mayoría de Guías utilizadas son “recomendables”?

Arch Intern Med. 2012;172(21):1628-1633 link

Calidad metodológica ⇒ La mitad de las GPC publicadas no cumplen ni la mitad de las recomendaciones de calidad.

Validez (sesgo) ⇒ La mayoría de las GPC, no aportan información sobre conflictos de intereses. Cuando sí aportan esta información, un 70-90% de los autores declaran tener conflictos de intereses.

Conclusión: Es necesario saber leer las GPC para poder identificar aquellas guías con menos limitaciones.

 

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Lectura Crítica de Guías de Práctica Clínica

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Literatura gris

Literatura gris es toda aquella documentación (digital o impresa) que no ha sido publicada por las vías comerciales habituales (revistas indexadas, libros,…).

Incluye gran cantidad de formatos diferentes, entre ellos: tesis y tesinas, informes, actas y resúmenes de congresos, listas de distribución, foros, boletines, blogs, reportes técnicos, guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, proyectos de ensayos clínicos, resúmenes y revisiones críticas, evaluaciones, documentos de trabajo, ponencias, blogs, redes sociales, investigación no independiente,…

Esta literatura gris está elaborada por agentes muy diversos, como las agencias gubernamentales, agencias no gubernamentales, instituciones académicas, empresas, sociedades científicas, profesionales sanitarios, investigadores,…grey literature

Otra característica determinante de la literatura gris es su difícil identificación ya que suele estar en sitios de internet que no son accesibles a los buscadores habituales, como Google. Este espacio de internet se denomina la web profunda, oculta o invisible y es inmensamente más grande, como unas 500 veces más grande que el internet que utilizamos a diario.

En lugar de competir con la literatura publicada, la literatura gris tiene el potencial de complementar y comunicar los resultados a una mayor audiencia, así como reducir el sesgo de publicación. En la elaboración de una revisión sistemática es importante tener en cuenta a la literatura gris; se ha observado que esta es más propensa a incluir estudios de intervención con resultados no significativos que en las revistas científicas comercializadas. La ausencia de búsqueda en la literatura gris puede conducir a una sobreestimación del impacto de la revisión.

La literatura gris supone un reto para el profesional sanitario ya que no disponemos de unas fuentes concretas y limitadas donde poder hacer la búsqueda, sino que esta literatura se esconde en infinitas bases de datos, portales, repositorios, bibliotecas,…que dificulta enormemente su búsqueda e identificación. Hemos preparado una recopilación limitada de las principales fuentes que deberíamos consultar para hacer una búsqueda bibliográfica orientada a la identificación de literatura gris sobre salud, muy aconsejable si lo que pretendemos es tener una visión àmplia y no sesgada de las evidencias existentes sobre un determinado problema de salud.

 

 

Buscadores de literatura gris:

MedNar > Metabuscador que en tiempo real busca en multitud de bases de datos sobre salud con acceso a la web profunda.

Open Grey > Portal europeo de la literatura gris sobre ciencia, tecnología, biomedicina, economía, ciencias sociales y humanidades. Incluye informes técnicos y de investigación, tesis doctorales, ponencias y publicaciones oficiales.

Grey Literature Report > Publicación bimensual elaborado por The New York Academy of Medicine sobre literatura gris en el campo de la salud pública.

WorldWideScience.org > Cooperación internacional para integrar en un mismo buscador gran cantidad de bases de datos y portales relacionados con la ciencia.

OAIster > La Universidad de Michigan ha reunido millones de registros de más de 405 instituciones en la Web invisible.

The Virginia Henderson Global Nursing e-Respository > Servicio digital global que recoge, conserva y comparte investigación de enfermería y materiales de práctica basada en la evidencia.

 

Actas y resúmenes de congresos:

Pubmed > En la estrategia de búsqueda añade el tipo de estudio, “Article types” específico para identificar estudios presentados en congresos, p.ej.

…AND (Lectures[ptyp] OR Clinical Conference[ptyp] OR Congresses[ptyp] OR Consensus Development Conference[ptyp] OR Consensus Development Conference, NIH[ptyp])

 

Guías de Práctica Clínica:

TripDatabase > Metabuscador de primera elección. Proporciona acceso fácil a GPC elaboradas por diferentes entidades de todo el mundo.

Guidelines International Network (G-I-N) (+ info) > La red internacional de GPC posee la International Guideline Library. Posiblemente es la base de GPC más extensa e internacional del mundo.

Pubmed /Medline > Utilizando los filtros adecuados, podemos identificar específicamente GPC:...AND Practice Guideline[ptyp]

BuscaGuías > Motor de búsqueda personalizado realizado mediante las herramientas de búsqueda de Google.

PediaClic > Uno de los buscadores que incluye identifica exclusivamente GPC en español.

GuíaSalud > Imprescindible. GPC elaboradas en el Sistema Nacional de Salud español que han superado unos criterios de calidad específicos.

National Guideline Clearinghouse > Elaborada por la Agency for Health Research and Quality (AHRQ) en colaboración con la American Medical Association (AMA) y la America’s Health Insurance Plans que proporciona acceso a resúmenes de GPC de todo el mundo y a otros materiales relacionados.

NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence > GPC elaboradas por el NICE, organismo del NHS de Reino Unido en Gales e Inglaterra.

SIGN – Scottish Clinical Gidelines > GPC elaboradas por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) para el NHS de Reino Unido en Escocia.

New Zealand Guidelines Group > GPC y documentos elaboradas por el New Zealand Health System.

RNAO (Registered Nurses’ Association of Ontario) > Asociación profesional de enfermeras de Ontario (Canadá). Desde 2011, el  Centro Colaborador Español del Instituto Joanna Briggs, está traduciendo al español las “Guías de Buenas Prácticas en Enfermería” de la RNAO con acceso gratuito al texto completo de las guías.

 

Ensayos Clínicos en marcha:

ICTRP > WHO International Clinical Trials Registry Platform  

ISRCTN registry > reconocido por la OMS y el ICMJE

clinicaltrials.gov > base de datos de ensayos clínicos de todo el mundo

UKCTG > UK Clinical Trials Gateway

REec > Registro español de estudios clínicos

 

Tesis Doctorales

OATD > Open Access Theses and Dissertations: Con 3 millones de tesis y tesinas de más de 1000 universidades y centros de investigación de todo el mundo accesibles a texto completo.

DART  Europe > Asociación de bibliotecas europeas para facilitar el acceso a los investigadores a textos completos de tesis doctorales y tesinas digitalizadas de 583 universidades europeas de 28 países.

PQDT > Global ProQuest Dissertations & Theses Global. Con casi 4 millones de tesis y tesinas de 88 países con gran preponderancia hacia EUA y Reino Unido. Requiere subscripción de pago pero disponemos de la versión “free” en PQDT Open, con los autores de las tesis que decidieron publicar en abierto.

Teseo – España (MSC). Permite buscar las fichas de la tesis doctorales leídas en España según el registro oficial del Ministerio de Educación. Acceso al listado de tesis doctorales (título y abstract) registradas por el ministerio de sanidad y consumo de España.

TDR > Tesis doctorales en Red. Casi 60000 tesis consultables, de las cuales, 20000 a texto completo. La mayoría de universidades catalanas.

 

Motores de búsqueda personalizados:

Estos motores identifican fichas técnicas de medicamentos, informes de evaluación, guías, protocolos, alertas de seguridad, CATs, prospectos, síntesis, sinopsis, sumarios, resúmenes, respuestas a preguntas clínicas, información para pacientes, boletines, newsletters, blogs,..

Información farmacoterapéutica de Ernesto Barrera

Alquimia de Fernando do Pazo

Sobre Fármacos…de Carlos Almendro Padilla

Servicio de farmacia de Hospital General La Mancha Centro

Proyecto PediaClic. Resúmenes basados en la evidencia

Salud en Red del Proyecto Somos Medicina

El Metabuscador de Información Sanitaria de Miguel Molina

 

Bibliografía

The Joanna Briggs Institute Reviewers’ Manual 2015. The systematic review of studies of diagnostic test accuracy https://t.co/rmozjDhTEN

Finding the hard to finds: searching for grey literature (2012 update). Dean Giustini, UBC Biomedical Librarian. Enlace

Grey Matters! Finding Grey Literature. Sarah McGill, BSc, MLIS and Amanda Hodgson, MLIS. March 12, 2010. CADTH & ACMTS. Enlace

Grey Matters: a practical tool for searching health-related grey literature. CADTH Information Services. November 2015. Enlace

Grey Literature for Health Sciences: Getting Started. University of British Columbia Library. Enlace

Haddaway NR, Collins AM, Coughlin D, Kirk S (2015) The Role of Google Scholar in Evidence Reviews and Its Applicability to Grey Literature Searching. PLoS ONE 10(9): e0138237. doi:10.1371/journal.pone.0138237

Iñesta García A. Webs y buscadores en Ciencias de la Salud [Internet]. 2º edición. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad – Instituto de Salud Carlos III; 2012 [consultado 20/12/2015]. Disponible en: enlace

Hopewell S1, McDonald S, Clarke M, Egger M. Grey literature in meta-analyses of randomized trials of health care interventions. Cochrane Database Syst. Rev. 2007 Apr 18;(2):MR000010. Enlace

HLWIKI International. Grey Lieterature. Enlace

Tyndall J. Health librarians and grey literature: what do we need to know? Presented Royal Melbourne Hospital, July 15 2014 and Royal Adelaide Hospital, September 25 2014. Enlace

Databases for Research in Health. Jess Tyndall, Medical Librarian; Catherine Brady, Reference Librarian. Flinders University Library January 2014. Enlace

 

Xavier Basurto (xbasurto@girtual.com)

www.girtual.com

Twitter: @girtual