La maniobra de Valsalva modificada en urgencias incrementa la reversión a ritmo sinusal de la taquicardia suprventricular y reduce el uso de antiarrítmicos

Artículo original

Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet [Internet]. 2015 Oct;386(10005):1747–53. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673615614854

 

Resumen estructurado

Métodos:

Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico con diseño paralelo

Participantes:

Ámbito: Servicios de urgencia hospitalarios del Reino Unido

Tamaño muestra: 433 participantes aleatorizados. 428 participantes evaluados para el resultado principal

Criterios de inclusión: >18 años con taquicardia supraventricular (TSV) al ingreso en urgencias

Criterios de exclusión:

-Pacientes inestables (TAS<90 o indicación de cardioversión inmediata)

-Fibrilación auricular o fluter

-Contraindicación para la maniobra de Valsalva (MV): estenosis aótica, IAM reciente, glaucoma, retinopatía

-Incapacidad para realizar la MV, permanecer en decúbito o elevar las piernas

-Tercer trimestre del ambarazo

-Inclusión previa en este ensayo

Intervención:

Intervención: Maniobra de Valsalva (MV) modificada (ver vídeo)

El paciente sentado a 45º hace una espiración forzada de 40 mmHg durante 15”, posteriormente se tumba en decúbito con elevación pasiva de las EEII a 45º durante 15” y finalmente vuelve a la posición sentada a 45º durante 45”. Se repite una vez la maniobra si no se ha conseguido recuperar el ritmo sinusal.

Control: MV habitual

El paciente sentado a 45º hace una espiración forzada de 40 mmHg durante 15”. Se repite una vez la maniobra si no se ha conseguido recuperar el ritmo sinusal.

Resultados:

Variable resultado principal: Presencia de ritmo sinusal en el ECG realizado a los 60” de realizar la intervención.

Variables de resultado secundarias: Uso de adenosina, uso de cualquier antiarrítmico, necesidad de ingreso hospitalario, tiempo de permanencia en urgencias y efectos adversos.

Notas: Financiamiento: National Institute for Health Research

 

Lectura Crítica

Validez: Evaluación del riesgo de sesgos

sesgo sesgo revert

 

Todas las fuentes de sesgo han sido valoradas de bajo riesgo, excepto el sesgo de realización, ya que no parece factible enmascarar la MV a los participantes ni al personal asistencial. A pesar de esto, posiblemente parece poco probable que este hecho haya podido influir en la variable de resultado principal, la restauración del ritmo sinusal, que es una variable bastante dura; reproducible entre pacientes e investigadores y poco sujeta a variabilidad de percepción e interpretación.

Resultados: magnitud y precisión

Los intervalos de confianza del 95% de las RAR y del NNT se han calculado con la ayuda de la calculadora de MBE de la web de KT Clearinghouse, http://ktclearinghouse.ca/cebm/practise/ca/calculators/statscalc

resultados revert

Para el resto de resultados no se observó diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento.

Magnitud: Las diferencias en el éxito por recuperar el ritmo sinusal o reducir el uso de adenosina u otros antiarrítmicos entre la MV modificada y la MV habitual rondan el 20%. Solo hay que tratar a 4 pacientes con la MV modificada para evitar que uno de los que recibiría la MV habitual persista en taquicardia o reciba antiarrítmicos.

Precisión: Los márgenes de los IC95% de los NNT son suficientemente estrechos como para mantener las mismas conclusiones en ambos límites.

Utilidad: aplicabilidad, relevancia y beneficios/riesgos/costes

El ensayo clínico tiene un carácter pragmático, lo que facilita la generalización de las conclusiones a un amplio abanico de servicios de urgencias y de pacientes.

La técnica de la MV modificada, su coste y sus riesgos no parecen ser un obstáculo para su aplicabilidad clínica.

Comentarios

Implicaciones para la práctica clínica

Con la MV modificada disponemos de una técnica más eficiente para restaurar el ritmo sinusal del paciente con TSV en los servicios de urgencias, acompañado de una reducción del uso de fármacos antiarrítmicos y sin aumento de los efectos adversos ni de los costos.

Bibliografía extra aconsejada

-Cabello, J.B. por CASPe. Plantilla para ayudarte a entender un Ensayo Clínico. En: CASPe. Guías CASPe de Lectura Crítica de la Literatura Médica. Alicante: CASPe; 2005. Cuaderno I. p.5-8. Available from:http://www.redcaspe.org/herramientas/instrumentos

-Evaluación de la eficacia de los tratamientos. Butlletí groc. Julio-Septiembre 2008, vol 21, nº3. Available from: http://www.icf.uab.cat/es/pdf/informacio/bg/bg213.08e.pdf

-Higgins J, Green S. Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones [Internet]. 5.1.0 ed. Higgins J, Green S, editors. The Cochrane Collaboration; 2011. 1-639 p. Available from: http://www.cochrane.es/files/handbookcast/Manual_Cochrane_510.pdf

 

Xavier Basurto xbasurto@girtual.com

Twitter: @girtual

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