Integrando la Práctica Basada en la Evidencia (en la Ciencia)

Tríada de la Práctica Basada en la Evidencia

Todo profesional sanitario, médic@, enfermer@, farmacéutic@, fisioterapeuta, psicólogo,…pero también los directores y gestores, tienen la necesidad constante de tomar decisiones que afectan a la salud de las personas. En demasiadas ocasiones estas decisiones suelen sustentarse en recursos que la experiencia nos han demostrado que son de poca confianza; recursos como la eminencia, vehemencia, elocuencia, providencia, timidez, nerviosismo, certeza,…De todos estos recursos utilizados, la Práctica Basada en la Evidencia (PBE), es decir, en la evidencia científica, es el que nos aporta mayor confianza para tomar las decisiones más óptimas para cada paciente, como vimos en el experimento realizado en el hospital de Donostia y publicado en 2015 (1) en el que se demostró la eficacia (reducción de mortalidad) y eficiencia de la PBE en comparación a la práctica habitual.

¿Qué es la Práctica Basada en la Evidencia (en la Ciencia)?

Este recurso que disponemos para tomar decisiones, la PBE, la definió en 1996 Sackett y sus colaboradores (2) como el uso consciente, explícito y crítico de las mejores y actuales pruebas científicas para tomar decisiones sobre la salud de las personas. La PBE requiere la integración de las mejores pruebas científicas disponibles, los valores/circunstancias de los pacientes y la experiencia del clínico.

La PBE necesita que el profesional sanitario tenga los conocimientos, la habilidad y la actitud necesaria para integrar esta forma de hacer y de aprender en su práctica clínica rutinaria. Consiste en transformar dudas clínicas en preguntas clínicas contestables en formato PACO, hacer una búsqueda bibliográfica eficiente, evaluar críticamente los estudios seleccionados, aplicar las conclusiones en las decisiones sobre la salud de los pacientes y finalmente reevaluar los efectos. Estos 5 pasos de la PBE no se adquieren intuitivamente, tenemos que aprenderlos de forma explícita y tenemos muchas evidencias de que la mayoría de profesionales sanitarios no los dominamos.

¡¡ Suspendidos en Búsqueda Bibliográfica !!

Sobre la búsqueda bibliográfica, uno de los pilares de PBE, los profesionales sanitarios mostramos muchas limitaciones para integrarla en la práctica clínica. Para la resolución de dudas clínicas, las fuentes más consultadas son los propios colegas y Google, subestimando los metabuscadores como Tripdatabase, Epistemonikos o la BVS (3, 4). En el foro del curso online sobre búsqueda bibliográfica de nuestra aula virtual los alumnos describen las fuentes utilizadas para resolver sus dudas. Después de casi 200 alumnos, vemos que muy pocos utilizan los metabuscadores o las fuentes secundarias/filtradas (recopilación de de comentarios).

¡¡ Suspendidos en Lectura Crítica !!

En el campo de la lectura crítica de estudios científicos, pilar de la PBE, los profesionales sanitarios conocemos y sabemos aplicar bastante bien conceptos epidemiológicos relacionados con intervenciones, p.ej. riesgo relativo, reducción relativa del riesgo, NNT,… pero tenemos grandes lagunas referente a las capacidades de entender e interpretar el cálculo estadístico aplicado a la incertidumbre, p.ej. a las probabilidades diagnósticas. Menos del 10% de profesionales sanitarios es capaz de usar los conceptos de razón de verosimilitud, imprescindibles para poder estimar las probabilidades post-prueba en un diagnóstico (5). Estas dificultades las vemos cuando los profesionales sanitarios se disponen a interpretar resultados de pruebas diagnósticas. Con el cribado prenatal de síndrome de Down, el 86% de los profesionales responden erróneamente (6) al interpretar un resultado positivo. Algo similar sucede con el cribado de cáncer de colon con el test de sangre oculta en heces y con el cribado de cáncer de mama con la mamografía, en los que un 50% (6) y un 79% (7) respectivamente nos equivocamos al estimar las probabilidades de enfermedad ante un resultado positivo. Además, los profesionales que fallan en estos ejercicios, que son la mayoría, expresan una gran confianza en sus decisiones, es decir, ignoran que no saben (5). Esta limitación para la lectura crítica la estamos comprobado también en un cuestionario anónimo que hemos abierto a profesionales sanitarios; la calificación media es de 3,53/10 (ver gráfico y su enlace).

resultado cuestionario base pd

Jugando en campo contrario

Y por si las estas limitaciones de los profesionales sanitarios para la PBE no fueran pocas, el contexto en el que nos encontramos tampoco es muy favorable. La conferencia anual Evidence Live, en colaboración con el BMJ y el Centre for Evidence Based Medicine de la universidad de Oxford, publicaron recientemente la iniciativa Evidence based medicine manifesto for better healthcare (8). Este manifiesto destaca que a medida que la producción científica está aumentando a gran velocidad (infoxicación), la calidad o rigor de estas evidencias está disminuyendo. Estos dos condicionantes, junto con las limitaciones para la PBE (búsqueda y lectura crítica) no contribuyen a que los profesionales sanitarios puedan tomar las decisiones más óptimas para los pacientes.

Consensos, iniciativas y legislación

Esta necesidad de integrar la PBE en nuestra rutina también es reclamada y apoyada por consensos, iniciativas internacionales y legislación vigente. La Declaración de Sicilia es un consenso basado en la literatura científica y la experiencia de los delegados que asistieron a la Conference of Evidence-Based Health Care Teachers and Developers del 2003 (9). El consenso recomienda para una buena práctica clínica que todos los profesionales de la salud conozcan los principios de la PBE, los apliquen y tengan una actitud crítica sobre su práctica y sobre las evidencias científicas. Y en la reciente iniciativa Evidence based medicine manifesto for better healthcare (8) se propone una serie de acciones para solucionar los problemas actuales con las evidencias científicas. Entre otras medidas, recomiendan el aprendizaje de la PBE para todos los profesionales sanitarios y especialmente para las próximas generaciones de líderes sanitarios. Y por si no fuera suficiente, en los programas formativos de las especialidades sanitarias en ciencias de la salud, se requiere la adquisición de competencias para la PBE, tanto en los programas de especialidades médicas, p.ej Medicina Familiar y Comunitaria,  como de enfermería; p.ej. Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona).

Evidencias de la Evidencia

Sabemos que la PBE se aprende y se puede integrar en la práctica clínica habitual con eficacia y eficiencia.  El experimento realizado en el hospital de Donostia y publicado en 2015 (1), demostró que una unidad de hospitalización que ha realizado una formación específica en PBE y que trabaja siguiendo esta metodología consigue mejores resultados clínicos para el paciente (reducción de la mortalidad y de la duración de la hospitalización), y además, ser más eficientes (más pacientes atendidos), que las unidades que siguen trabajando de la forma habitual. Un estudio realizado en Catalunya y publicado en 2011 (10), demostró que una breve intervención educativa (4 tardes) realizada a profesionales sanitarios es capaz de mejorar los conocimientos y las habilidades para la PBE. Y una revisión sistemática publicada en 2014 (11) demostró que la formación sobre PBE es capaç de mejorar los conocimientos, las habilidades, la actitud, la evaluación crítica y la integración de los resultados en la toma de decisiones, especialmente cuando esta formación es multifacética, es decir, una combinación de métodos que incluyen conferencias, discusiones en grupos pequeños, journal clubs, uso de problemas clínicos reales, tareas,…

Bibliografía

  1. Emparanza JI, Cabello JB, Burls AJE. Does evidence-based practice improve patient outcomes? An analysis of a natural experiment in a Spanish hospital. J Eval Clin Pract [Internet]. 2015 Dec;21(6):1059–65. enlace
  2. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray J a M, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Br Med J [Internet]. 1996;312(7023):71–2. enlace
  3. Addison J, Whitcombe J, William Glover S. How doctors make use of online, point-of-care clinical decision support systems: a case study of UpToDate ©. Heal Inf Libr J [Internet]. 2013 Mar;30(1):13–22.
  4. Estellat C, Faisy C, Colombet I, Chatellier G, Burnand B, Durieux P. French academic physicians had a poor knowledge of terms used in clinical epidemiology. J Clin Epidemiol [Internet]. 2006 Sep;59(9):1009–1014.e4. enlace
  5. Bramwell R. Health professionals’ and service users’ interpretation of screening test results: experimental study. BMJ [Internet]. 2006 Aug 5;333(7562):284–0. enlace
  6. Gigerenzer G. Simple tools for understanding risks: from innumeracy to insight. BMJ [Internet]. 2003 Sep 27;327(7417):741–4. enlace
  7. Gigerenzer G, Gaissmaier W, Kurz-Milcke E, Schwartz LM, Woloshin S. Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics: Toward an Evidence-Based Society. Psychol Sci Public Interes [Internet]. 2007;8(2):53–96. enlace
  8. Heneghan C, Mahtani KR, Goldacre B, Godlee F, Macdonald H, Jarvies D. Evidence based medicine manifesto for better healthcare. BMJ [Internet]. 2017 Jun 20;2973:j2973. enlace
  9. Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, Cartabellotta A, Martin J, Hopayian K, et al. Sicily statement on evidence-based practice. BMC Med Educ [Internet]. 2005 Jan 5 [cited 2013 Aug 8];5(1):1. enlace
  10. Argimon-Pallàs JM, Flores-Mateo G, Jiménez-Villa J, Pujol-Ribera E. Effectiveness of a short-course in improving knowledge and skills on evidence-based practice. BMC Fam Pract [Internet]. 2011 Dec 30;12(1):64. enlace
  11. Young T, Rohwer A, Volmink J, Clarke M. What Are the Effects of Teaching Evidence-Based Health Care (EBHC)? Overview of Systematic Reviews. Phillips RS, editor. PLoS One [Internet]. 2014 Jan 28;9(1):e86706. enlace

Xavier Basurto     xbasurto@girtual.com    www.girtual.com

newsletter-button

Si quieres estar al día de los post que vamos publicando y sobre los cursos que organizamos, inscríbete al boletín electrónico que publicamos en Girtual




Tus datos personales se incorporarán al fichero Boletín electrónico, de titularidad de Girtual SCP, para la gestión de suscripciones y el envío del boletín de la empresa. En cualquier momento puedes modificar tus datos o darte de baja enviándonos un mail a info@girtual.com

 

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos necesarios están marcados *

Puedes usar las siguientes etiquetas y atributos HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>